Aanvraagformulier A1

Velden met een * zijn verplicht

Gegevens aanvrager indien NIET de persoon waarvoor het attest bedoeld is.

Ik dien een aanvraag in in naam van de betrokkene

Persoonlijke gegevens betrokkene

Persoonlijk identificatienummer (INSZ):Verplicht veld

Familienaam:Verplicht veld Voornamen:Verplicht veld

Geboortedatum (dd/mm/jjjj):Verplicht veld Geboorteplaats:Verplicht veld

Nationaliteit:Verplicht veld België Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Ijsland Italië Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Nederland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Verenigd Koninkrijk Zweden Zwitserland Andere Geslacht:Verplicht veld Man Vrouw

Straat:Verplicht veld Huisnummer:Verplicht veld

Postcode:Verplicht veld Gemeente:Verplicht veld

Land:Verplicht veld

Correspondentiegegevens:

Telefoonnummer:

E-mail betrokkene:

Gegevens over uw zelfstandige activiteit in België

Gegevens bedrijf/vennootschap in België:

KBO-nummer: Naam vennootschap:Verplicht veld

Straat vennootschap:Verplicht veld

Huisnummer:Verplicht veld Bus:

Postcode:Verplicht veld Gemeente:Verplicht veld

Gegevens over werkzaamheden in andere land(en) dan België

Detachering

Bent u enkel actief als zelfstandige in België en wenst u deze activiteit tijdelijk in een andere Europese lidstaat te beoefenen? Ja Nee Blijft tijdens het werken buiten België de infrastructuur van uw onderneming in België, die nodig is om uw werk in België na terugkeer voort te zetten, in stand? Ja Nee Is de activiteit die u tijdelijk in een andere lidstaat uitoefent dezelfde als uw activiteit in België? Ja Nee

Gelijktijdige grensoverschrijdende activiteit

Bent u actief als zelfstandige, zowel in België als in een andere Europese lidstaat? Ja Nee Gelieve het percentage van activiteit per land in te geven (een totaal van 100% wordt verwacht) en te selecteren waarvoor deze percentages gelden (voor meer informatie zie website)? Arbeidstijd Inkomsten Omzet Geleverde prestaties Landen BE België % Welke activiteit, anders dan zelfstandige, oefent u uit in andere land(en) dan België? Loontrekkende Ambtenaar Werkloze Andere

U oefent een zelfstandige activiteit uit als zeeman of als binnenschipper

Vaart uw schip onder de Belgische vlag? Ja Nee

U oefent een zelfstandige activiteit uit als cockpitpersoneel of als cabinepersoneel in het kader van personenvervoer of vrachtvervoer

Is uw uitvalsbasis België? Ja Nee

Uitzonderingen - Regularisaties

Verlenging van detachering (u hebt het maximum van 24 maanden bereikt en u heeft uw opdracht in de andere lidstaat niet beëindigd) Lidstaat in kwestie:Verplicht veld België Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Ijsland Italië Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Nederland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Verenigd Koninkrijk Zweden Zwitserland Hebt u in die lidstaat sociale bijdragen betaald?Verplicht veld Ja Nee Regularisatie (uw verzekeringsplicht werd in een andere lidstaat onjuist vastgesteld) In welke lidstaat bent u verzekeringsplichtig? België Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Ijsland Italië Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Nederland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Verenigd Koninkrijk Zweden Zwitserland Wat is het bevoegde orgaan van die lidstaat?Verplicht veld Hebt u in die lidstaat sociale bijdragen betaald?Verplicht veld Ja Nee Gelijktijdige activiteit (u wenst af te wijken van de Europese regels inzake verzekeringsplicht) U bent zelfstandige in België en werknemer in een andere lidstaat U wenst verzekeringsplichtig te zijn in België voor: Verplicht veld Uw zelfstandige activiteit Voor al uw activiteiten In welke lidstaat/lidstaten in kwestie voert u deze loontrekkende activiteit uit? Wat is de begindatum van deze loontrekkende activiteit? En is deze loontrekkende activiteit in de andere lidstaat marginaal (max. 5% van een voltijdse tewerkstelling)? Verplicht veld Landen Datum Marginaal Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Ijsland Italië Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Nederland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Verenigd Koninkrijk Zweden Zwitserland Ja Nee U zal met pensioen gaan en alle beroepsactiviteiten binnen de 5 jaar stopzetten?Verplicht veld Ja Nee U bent zelfstandige in België en oefent tijdelijk, in het kader van uw zelfstandige activiteit, een mandaat (gekwalificeerd als loontrekkende activiteit) uit in een andere lidstaat. U wenst uitsluitend in België verzekeringsplichtig te zijn In welke lidsta(a)t(en) oefent u dit mandaat uit? Landen België Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Ijsland Italië Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Nederland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Verenigd Koninkrijk Zweden Zwitserland U bent zelfstandige in België, zelfstandige in één of meerdere andere lidstaten, maar niet verzekeringsplichtig in België U wenst verzekeringsplichtig te zijn in België voor: Uw activiteit in België en in de andere lidstaat voor uw activiteit in die lidstaat In welke lidstaat bent u verzekeringsplichtig?Verplicht veld België Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Ijsland Italië Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Nederland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Verenigd Koninkrijk Zweden Zwitserland De zelfstandige activiteit in de andere lidstaat is marginaal (maximum 25% van de globale inkomsten)?Verplicht veld Ja Nee U zal met pensioen gaan en alle beroepsactiviteiten binnen de 5 jaar stopzetten?Verplicht veld Ja Nee Al uw beroepsactiviteiten In welke lidstaat bent u verzekeringsplichtig?Verplicht veld België Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Ijsland Italië Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Nederland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Verenigd Koninkrijk Zweden Zwitserland De loontrekkende activiteit in de andere lidstaat is marginaal (max. 5% van een voltijdse tewerkstelling)?Verplicht veld Ja Nee U zal met pensioen gaan en alle beroepsactiviteiten binnen de 5 jaar stopzetten?Verplicht veld Ja Nee

Voor welke periode wenst u het A1 formulier aan te vragen?

Begindatum (dd/mm/jjjj):Verplicht veld
Einddatum (dd/mm/jjjj):Verplicht veld
Type activiteit in het buitenland:Verplicht veld	Ambachtsman Artiest Bouw Diensten Financieel en beheer Foorkramer Gezondheid Handel Horeca Industrie Opvoeding Technisch en wetenschappelijk Transport Voedingsindustrie Vrij beroep Andere
Omschrijving activiteit in het buitenland:Verplicht veld