Formulaire de demande A1

Les champs marqués d'une * sont requis

Coordonnées du demandeur si ce n'est PAS la personne à laquelle l'attestation est destinée

Données à caractère personnel de l'intéressé

Données de correspondance:

Données sur l'activité indépendante en Belgique

Nature de l'activité exercée ou de l'occupation:

Données de l'entreprise/société en Belgique:

Pour quelle période désirez-vous demander un formulaire A1?

Pays Aucune adresse fixe dans l' (les) autre(s) pays Nom de l'entreprise/société à l'étranger Adresse de l'entreprise/société à l'étranger
Date 15 décembre 2018