Anfrageformular A1

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Daten des Antragstellers, wenn NICHT die Person, für die die Bescheinigung bestimmt ist

Ich reiche einen Antrag im Namen des Betroffenen ein

Personalien des Antragstellers

Persönliche Erkennungsnummer (ENSS):Erforderliche Feld (Nicht obligatorisch für Ausnahmen - Regularisierungen)

Familienname:Erforderliche Feld Vornamen:Erforderliche Feld

Geburtsdatum (tt/mm/jjjj):Erforderliche Feld Geburtsort:Erforderliche Feld

Staatsangehörigkeit:Erforderliche Feld Belgien Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Kroatien Lettland Liechtenstein Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Schweiz Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Andere Geschlecht:Erforderliche Feld Mann Frau

Straße:Erforderliche Feld Nummer:Erforderliche Feld

Postleitzahl:Erforderliche Feld Ort:Erforderliche Feld

Staat:Erforderliche Feld

Korrespondenzdaten:

Telefonnummer:

E-Mail des Betroffenen:

Angaben über die selbständige Tätigkeit in Belgien

Daten des Unternehmens/der Gesellschaft in Belgien:

Nummer ZDU: Name:Erforderliche Feld

Straße Gesellschaft:Erforderliche Feld

Nummer:Erforderliche Feld Briefkasten:

Postleitzahl :Erforderliche Feld Ort:Erforderliche Feld

Informationen über Tätigkeiten in anderen Staaten als Belgien

Entsendung

Sind Sie nur in Belgien als Selbständiger tätig und möchten Sie diese Tätigkeit zeitweilig in einem anderen europäischen Mitgliedstaat ausüben? Ja Nein Während Sie außerhalb Belgien arbeiten, wird die Infrastruktur des Betriebs in Belgien aufrechterhalten, damit Sie Ihre Tätigkeit in Belgien nach Ihrer Rückkehr fortsetzen können? Ja Nein Handelt es sich bei der Tätigkeit, die Sie zeitweilig in einem anderen Mitgliedstaat ausüben möchten, um dieselbe Tätigkeit als diejenige, die Sie in Belgien ausüben? Ja Nein

Gleichzeitige grenzüberschreitende Tätigkeit

Sind Sie in Belgien und in einem anderen Mitgliedstaat als Selbständiger tätig? Ja Nein Geben Sie den Tätigkeitsanteil in jedem Staat an (sodass die gesamte Tätigkeit gleich 100% ist) und was diese Prozentsätze bedeuten (mehr Informationen finden Sie auf der Website)? Arbeitszeit Einkommen Umsatz Erbrachte Leistungen Staat(en) BE Belgien % Welche andere Tätigkeit als eine selbständige Tätigkeit üben Sie in einem oder mehreren anderen Staaten als Belgien? Angestellter Beamter Ohne Beschäftigung Sonstige

Sie üben Ihre selbständige Tätigkeit als Seemann oder Binnenschiffer aus

Segelt das Schiff, auf dem Sie arbeiten, unter belgischer Flagge? Ja Nein

Sie üben Ihre selbständige Tätigkeit als Flug- oder Kabinenbesatzungsmitglied im Rahmen von Passagier- oder Luftfrachtbeförderung aus

Befindet sich Ihre Heimatbasis in Belgien? Ja Nein

Ausnahmen - Regularisierung

Verlängerung der Entsendung (Sie haben das Maximum von 24 Monaten erreicht und Sie haben Ihren Auftrag im anderen Mitgliedstaat nicht beendet) Um welchen Mitgliedstaat handelt es sich?Erforderliche Feld Belgien Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Kroatien Lettland Liechtenstein Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Schweiz Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Haben Sie in diesem Mitgliedstaat Sozialbeiträge gezahlt?Erforderliche Feld Ja Nein Regularisierung (Ihre Versicherungspflicht wurde falsch in einem anderen Mitgliedstaat ermittelt) In welchem Mitgliedstaat sind Sie versicherungspflichtig? Belgien Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Kroatien Lettland Liechtenstein Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Schweiz Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Welcher ist der zuständige Träger dieses Mitgliedstaats?Erforderliche Feld Haben Sie in diesem Mitgliedstaat Sozialbeiträge gezahlt?Erforderliche Feld Ja Nein Gleichzeitige Tätigkeit (Sie möchten von den europäischen Vorschriften über Versicherungspflicht abweichen) Sie sind Selbständige/r in Belgien und Arbeitnehmer/in in einem anderen Mitgliedstaat Sie möchten in Belgien sozialversichert sein für: Erforderliche Feld Ihre selbständige Tätigkeit Alle Ihre Tätigkeiten In welchem Mitgliedstaat / welchen Mitgliedstaaten üben Sie diese Tätigkeit als Lohnempfänger/in aus? An welchem Datum haben Sie diese Tätigkeit als Lohnempfänger/in aufgenommen? Ist diese Tätigkeit als Lohnempfänger/in im anderen Mitgliedsstaat marginal (max. 5% einer Vollzeitbeschäftigung)? Erforderliche Feld Staat(en) Datum Marginal Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Kroatien Lettland Liechtenstein Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Schweiz Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Ja Nein Sie werden in den Ruhestand gehen und jede Berufstätigkeit innerhalb von 5 Jahren einstellen?Erforderliche Feld Ja Nein Sie sind Selbständige/r in Belgien und Sie üben im Rahmen Ihrer selbständigen Tätigkeit vorübergehend ein Mandat (als Beschäftigung qualifiziert) in einem anderen Mitgliedstaat aus. Sie möchten nur in Belgien sozialversichert sein In welchem Mitgliedstaat(en) üben Sie dieses Mandat aus? Staat(en) Belgien Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Kroatien Lettland Liechtenstein Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Schweiz Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Sie sind Selbständige/r in Belgien, Selbständige/r in einem oder mehreren anderen Mitgliedstaaten, aber nicht in Belgien versicherungspflichtig Sie möchten in Belgien sozialversichert sein für: Ihre Tätigkeit in Belgien und im anderen Mitgliedstaat für Ihre Tätigkeit im anderen Mitgliedstaat In welchem Mitgliedstaat sind Sie versicherungspflichtig?Erforderliche Feld Belgien Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Kroatien Lettland Liechtenstein Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Schweiz Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Die selbständige Tätigkeit im anderen Mitgliedstaat ist marginal (maximal 25% des Gesamteinkommens)?Erforderliche Feld Ja Nein Sie werden in den Ruhestand gehen und jede Berufstätigkeit innerhalb von 5 Jahren einstellen?Erforderliche Feld Ja Nein Alle Ihre Berufstätigkeiten In welchem Mitgliedstaat sind Sie versicherungspflichtig?Erforderliche Feld Belgien Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Kroatien Lettland Liechtenstein Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Schweiz Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Die Beschäftigung im anderen Mitgliedstaat ist marginal (max. 5% einer Vollzeitbeschäftigung)?Erforderliche Feld Ja Nein Sie werden in den Ruhestand gehen und jede Berufstätigkeit innerhalb von 5 Jahren einstellen?Erforderliche Feld Ja Nein

Für welchen Zeitraum möchten Sie das Formular A1 anfordern

Beginndatum (dd/mm/jjjj):Erforderliche Feld
Enddatum (dd/mm/jjjj):Erforderliche Feld
Art der Tätigkeit im Ausland:Erforderliche Feld	Ausbildung Bauwirtschaft Dienstleistungsgewerbe Finanziell und Verwaltung/Führung Freien Beruf Gaststättengewerbe Gesundheit Gewerbe/Industrie Handel Handwerker Künstler/Artist Lebensmittelindustrie Technisch und wissenschaftlich Transport Zeichner Andere
Umschreibung der Tätigkeit im Ausland:Erforderliche Feld