Anfrageformular A1

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Daten des Antragstellers, wenn NICHT die Person, für die die Bescheinigung bestimmt ist

Ich reiche einen Antrag im Namen des Betroffenen ein

Personalien des Antragstellers

Persönliche Erkennungsnummer (ENSS):Erforderliche Feld

Familienname:Erforderliche Feld Vornamen:Erforderliche Feld

Geburtsdatum (tt/mm/jjjj):Erforderliche Feld Geburtsort:Erforderliche Feld

Staatsangehörigkeit:Erforderliche Feld Belgien Bulgarien Dänemark Deutschland Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Kroatien Lettland Liechtenstein Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Schweiz Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Andere Geschlecht:Erforderliche Feld Mann Frau

Straße:Erforderliche Feld Nummer:Erforderliche Feld

Postleitzahl:Erforderliche Feld Ort:Erforderliche Feld

Staat:Erforderliche Feld

Korrespondenzdaten:

Telefonnummer:

E-Mail des Betroffenen:

Angaben über die selbständige Tätigkeit in Belgien

Daten des Unternehmens/der Gesellschaft in Belgien:

Nummer ZDU: Name:Erforderliche Feld

Straße Gesellschaft:Erforderliche Feld

Nummer:Erforderliche Feld Briefkasten:

Postleitzahl :Erforderliche Feld Ort:Erforderliche Feld

Informationen über Tätigkeiten in anderen Staaten als Belgien

Entsendung

Sind Sie nur in Belgien als Selbständiger tätig und möchten Sie diese Tätigkeit zeitweilig in einem anderen europäischen Mitgliedstaat ausüben? Ja Nein Während Sie außerhalb Belgien arbeiten, wird die Infrastruktur des Betriebs in Belgien aufrechterhalten, damit Sie Ihre Tätigkeit in Belgien nach Ihrer Rückkehr fortsetzen können? Ja Nein Handelt es sich bei der Tätigkeit, die Sie zeitweilig in einem anderen Mitgliedstaat ausüben möchten, um dieselbe Tätigkeit als diejenige, die Sie in Belgien ausüben? Ja Nein

Gleichzeitige grenzüberschreitende Tätigkeit

Sind Sie in Belgien und in einem anderen Mitgliedstaat als Selbständiger tätig? Ja Nein Geben Sie den Tätigkeitsanteil in jedem Staat an (sodass die gesamte Tätigkeit gleich 100% ist) und was diese Prozentsätze bedeuten (mehr Informationen finden Sie auf der Website)? Arbeitszeit Einkommen Umsatz Erbrachte Leistungen Staaten BE Belgien % Welche andere Tätigkeit als eine selbständige Tätigkeit üben Sie in einem oder mehreren anderen Staaten als Belgien? Angestellter Beamter Ohne Beschäftigung Sonstige

Sie üben Ihre selbständige Tätigkeit als Seemann oder Binnenschiffer aus

Segelt das Schiff, auf dem Sie arbeiten, unter belgischer Flagge? Ja Nein

Sie üben Ihre selbständige Tätigkeit als Flug- oder Kabinenbesatzungsmitglied im Rahmen von Passagier- oder Luftfrachtbeförderung aus

Befindet sich Ihre Heimatbasis in Belgien? Ja Nein

Für welchen Zeitraum möchten Sie das Formular A1 anfordern

Beginndatum (dd/mm/jjjj):Erforderliche Feld
Enddatum (dd/mm/jjjj):Erforderliche Feld
Art der Tätigkeit im Ausland:Erforderliche Feld	Ausbildung Bauwirtschaft Dienstleistungsgewerbe Finanziell und Verwaltung/Führung Freien Beruf Gaststättengewerbe Gesundheit Gewerbe/Industrie Handel Handwerker Künstler/Artist Lebensmittelindustrie Technisch und wissenschaftlich Transport Zeichner Andere
Umschreibung der Tätigkeit im Ausland:Erforderliche Feld